Pourquoi ma mutuelle ne me rembourse-t-elle pas tout ?

« Je paye une mutuelle tous les mois… alors pourquoi elle ne me rembourse jamais tout ? »

C’est la question que nous pose aujourd’hui Ludo, de Marseille, dans notre podcast Décrypte l’Assurance.

Et c’est probablement l’une des interrogations les plus fréquentes lorsque l’on parle de complémentaire santé.

Car contrairement à une idée assez répandue, avoir une mutuelle ne signifie pas que toutes vos dépenses de santé seront automatiquement remboursées à 100 %.

Karine Bremard vous explique pourquoi.

Pourquoi reste-t-il quelque chose à payer malgré ma mutuelle ?

Pour comprendre, il faut distinguer les remboursements de l’Assurance Maladie de ceux de votre complémentaire santé.

Votre mutuelle intervient en fonction des garanties prévues par votre contrat.

Et tous les contrats ne remboursent évidemment pas de la même manière.

Selon la formule choisie, vous pouvez notamment rencontrer :

• des plafonds de remboursement ;
• des forfaits annuels ;
• des limites par acte ou par équipement ;
• des dépassements d’honoraires insuffisamment couverts ;
• certains soins ou prestations qui ne sont pas prévus par votre contrat.

Le montant restant après les différents remboursements constitue votre reste à charge.

« Remboursé à 100 % » signifie-t-il que je ne paierai rien ?

C’est justement l’une des grandes sources de confusion.

Lorsque vous voyez une garantie exprimée à 100 % de la base de remboursement, cela ne signifie pas nécessairement que 100 % de la somme réellement payée vous sera remboursée.

Prenons un médecin pratiquant des dépassements d’honoraires.

Si le prix de la consultation est supérieur à la base retenue par l’Assurance Maladie et que votre contrat ne couvre pas suffisamment ces dépassements, une partie de la facture peut rester à votre charge.

100 % de la base de remboursement et 100 % de votre facture sont donc deux choses différentes.

Pourquoi le remboursement varie-t-il autant d’une mutuelle à l’autre ?

Parce que vous n’achetez pas simplement « une mutuelle ».

Vous choisissez un ensemble de garanties.

Optique, dentaire, hospitalisation, spécialistes, audiologie, médecines douces… les niveaux de remboursement peuvent varier fortement d’un contrat à l’autre.

Un contrat peut, par exemple, être très intéressant sur l’hospitalisation et beaucoup moins généreux sur le dentaire.

C’est pourquoi il est important de choisir sa mutuelle en fonction de ses besoins réels, plutôt que de regarder uniquement son prix.

Le réflexe à avoir avant une dépense importante

C’est probablement le conseil le plus simple de cet épisode.

Vous devez changer vos lunettes ?

Votre dentiste vous propose des soins importants ?

Vous prévoyez une intervention avec des dépassements d’honoraires ?

Demandez un devis avant de vous engager.

Puis transmettez-le à votre complémentaire santé.

Vous pourrez ainsi connaître le montant estimé de sa prise en charge et surtout votre reste à charge prévisionnel.

C’est beaucoup plus confortable que de découvrir la différence après avoir payé la facture.

Comment savoir si ma mutuelle me rembourse suffisamment ?

Ne regardez pas uniquement votre dernier remboursement.

Posez-vous plutôt trois questions :

Quelles sont mes principales dépenses de santé ?

Quel niveau de remboursement mon contrat prévoit-il pour ces dépenses ?

Le montant que je paye chaque mois est-il cohérent avec les garanties dont j’ai réellement besoin ?

Si votre situation a évolué depuis la souscription du contrat, il peut également être utile de refaire le point.

Une mutuelle adaptée il y a cinq ans ne l’est pas nécessairement encore aujourd’hui.

🎙️ La réponse de Karine à Ludo en 1 minute

Dans ce nouvel épisode de Décrypte l’Assurance, Karine Bremard répond simplement à la question de Ludo :

« Pourquoi ma mutuelle ne me rembourse jamais tout ? »

👉 Regarder sur YOUTUBE

1 question – 1 réponse – 1 minute chrono.

À retenir

Une mutuelle ne garantit pas automatiquement le remboursement intégral de toutes vos dépenses.

Avant une dépense importante, demandez un devis et transmettez-le à votre mutuelle.

Vous saurez ce qui sera remboursé et surtout ce qui restera réellement à votre charge.

CAP’Assurances – Courtier en assurances à Nice depuis plus de 25 ans